Trauma

PRINCIPAIS ERROS AO USAR O NIHSS NA AVALIAÇÃO DO AVC

Erros comuns na aplicação e interpretação do NIHSS

Pelo guideline da American Heart Association/ American Stroke Association, todo caso de acidente vascular cerebral deve ser avaliado com uma ferramenta de exame neurológico padronizada. Isso permite melhor comunicação entre avaliadores e comparação entre os casos para elaboração de estudos epidemiológicos. A ferramenta mais utilizada no mundo é a escala do NIHSS.

Entretanto, para reduzir a variação inter-observador dessa escala, recomenda-se o treinamento na aplicação da mesma. O treinamento é disponível de forma gratuita, com certificado e em português no site: nihss-portuguese.trainingcampus.net/ . O infográfico abaixo mostra os elementos que compoem a escala. Veja a escala completa em português no link: http://www.nihstrokescale.org/Portuguese/2_NIHSS-portugu%C3%AAs-site.pdf.

INFOGRÁFICO

Vamos agora comentar sobre os principais erros em cada item da escala. O item 1 representa o nível de consciência e divide-se em alerta, orientação e comandos. Nesse momento, é importante considerar a primeira resposta, sem dicas e sem aproximações. Caso o doente corrija pela resposta certa na sequência, ele ainda perde o ponto. Atente que a orientação é feita por idade e mês (erro comum é usar local e ano) e que os comandos são específicos, ou seja, abrir e fechar a mão não parética e os olhos. Entretanto, é possível trocar a orientação verbal por gestos caso o doente não entenda a tarefa e substituir por outro comando caso haja impedimento físico não neurológico (ex. amputação).

No item 2, o testamos somente o olhar conjugado horizontal. Embora comprometimento do olhar vertical possa ocorrer no AVC (ex. isquemia de mesencéfalo), a baixa frequência e maior dificuldade de avaliação justificam porque usamos somente o olhar horizontal. Se desvio do olhar conjugado, devemos realizar o VOR, diferenciando uma causa supranuclear (preservado, 1 ponto, lesão do campo ocular frontal) de uma nuclear (alterado, 2 pontos, lesão do núcleo do VI / formação reticular paramediana pontina).

No item 3, ao avaliarmos campo visual o método de escolha deve ser contagem de dedos, por ser o mais acurado. Ressalta-se que somente podemos usar 1, 2 ou 5 dedos, pois 3 e 4 dedos, pela proximidade, geram confusão e pioram a acurácia do método. Se o paciente não cooperar, podemos tentar o movimento de dedos e, em ultimo cenário, a simetria do blinking. Lembre-se que o NIHSS não diferencia se o déficit é neurológico ou não e se é prévio ou não, assim, uma perda de campo por um glaucoma também será pontuada no NIHSS. Também, caso o paciente apresente cegueira monocular ou enucleacao, devemos pontuar somente o olho preservado – a escala não foi desenhada para detectar oclusão da artéria central da retina por não visar incluir esses casos junto aos demais em trials. Cegueira, inclusive cortical, pontua 3 pontos. Lembre-se que extinção visual também pontua 1 nesse item.

No item 4, isto é, a paralisia facial, erro comum é não atentar que o item 3 representa o padrão periférico (ex. AVC de ponte) e não a forma mais grave de uma paralisia facial central. Somente as pontuações 1 e 2 referem a gravidade, de forma subjetiva, de uma paralisia facial de padrão central. Embora o melhor método seja pedir para o paciente mostrar os dentes, elevar a sobrancelha e fechar os olhos, caso o paciente não coopere podemos ver a simetria da mimica utilizando um estimulo doloroso (ex. na articulação temporomandibular).

Nos item 5 e 6, a forca nos braços e nas pernas, devemos pontuar o que vemos e não o que pensamos. Caso a limitação seja por dor (ex. artrite), a pontuação será conforme o observado, mesmo que estimemos que a forca do paciente seja maior e esteja limitada pelo quadro álgico. Erro comum é usar estimulo doloroso no paciente afásico, o que não é permitido pela escala. Nessa situação, a despeito das limitações, devemos mostrar com gestos como realizar a tarefa.

O item 7, a ataxia de membro, é o item menos reprodutível da escala. Somente pontuamos ataxia se vemos ataxia. Assim, caso o paciente não coopere (ex. afasia ou coma) com o teste, a pontuação será 0 e não 2. Pacientes cegos podem ser instruídos verbalmente a colocarem o dedo no nariz a partir do braço estendido. Paresias podem alterar o teste do index nariz e, nesse cenário, somente pontuamos se a ataxia for claramente desproporcional ao grau da fraqueza.

No item 8, perda sensitiva, uma duvida comum é a diferença entre a pontuação 1 e 2. Sendo prático, a pontuação 2 é um déficit sensitivo claro em membro superior e membro inferior. Todo restante, é 1 ponto. Diferente da ataxia, quando não passível de ser testado (ex. afasia, coma), pontuamos 2 pontos.

No item 9, a linguagem, devemos considerar o peso da escolaridade e cultura no teste de nomeação. Por exemplo, cactos ser chamado de árvore pode ser uma resposta correta dentro do meio educacional do paciente. Na duvida, consideramos o contexto – fala não fluente na figura do roubo de biscoitos e anomia em mais de uma ocasião. A compreensão deve não ser avaliada somente nessa etapa, mas durante a realização dos comandos das etapas anteriores. Para mutismo, daremos a pontuação 2 caso o paciente também não consiga seguir ordens simples.

Uma das dificuldades do item 10, disartria, é que o avaliador não sabe como era a voz do paciente antes do AVC. Perguntar ao familiar se houve alteração de fala pode ajudar em casos duvidosos. Barreiras mecânicas, p. ex. intubação orotraqueal, torna esse item não testável. Causas não neurológicas (ex. edentulação e tumor de cabeça e pescoço) também devem ser pontuadas. Em mutismo, pontuamos 3 pontos. Na afasia que compromete e leitura das frases, devemos avaliar a fala espontânea ao longo da escala.

No item 11, testamos extinção para avaliar heminegligência. O erro principal é testar somente uma modalidade (tátil, visual ou auditiva) quando a presença de duas ou mais afetadas que diferencia entre 1 ou 2 pontos nesse item. Extinção só é pontuada se observada.

Por fim, devemos entender as limitações ao interpretar o NIHSS. NIHSS pequenos nem sempre correspondem a AVCs leves, por três razoes: 1) a escala foi desenhada para AVC de artéria cerebral media e não de circulação posterior, assim, alguns déficits incapacitantes de tronco são mal representados; 2) um NIHSS de 2 pode conter déficits altamente incapacitantes na composição, como uma afasia ou uma heminegligência; e, 3) uma pontuação baixa (ex. NIHSS 1) pode causar grande impacto no contexto do paciente – ex. hemiparesia grau IV pode comprometer o trabalho de um pianista ou uma costureira. Assim, reforça-se o conceito de que baixa pontuação no NIHSS não impede a realização de trombólise frente a um déficit incapacitante. Mais informações sobre o uso da escala serão fornecidas em um próximo artigo sobre tratamentos agudos do acidente vascular encefálico isquêmico.

Referências

1. Powers, W. J., Rabinstein, A. A., Ackerson, T., Adeoye, O. M., Bambakidis, N. C., Becker, K., … Tirschwell, D. L. (2018). 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 49(3), e46–e99.doi:10.1161/str.0000000000000158

2. Martin-Schild S, Siegler JE, Kumar AD, Lyden P. Troubleshooting the NIHSS: question-and-answer session with one of the designers. Int J Stroke. 2015 Dec;10(8):1284-6. doi: 10.1111/ijs.12196. PubMed PMID: 26745704.

3. Instruções de Pontuação da Escala de AVC do NIH [Internet]. NIH Stroke Scale. NIH Stroke Scale International; Disponível em: http://www.nihstrokescale.org/Portuguese/2_NIHSS-português-site.pdf

4. Goldstein, L. B., Bertels, C., & Davis, J. N. (1989). Interrater Reliability of the NIH Stroke Scale. Archives of Neurology, 46(6), 660–662.doi:10.1001/archneur.1989.00520420080.

Guilherme Diogo

Guilherme

Residente de Neurologia do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo – HCFMUSP

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