Via aérea

Pré-Oxigenação: Flush Rate Oxygen for Emergency Airway Preoxygenation

O manejo da via aérea e a intubação orotraqueal é uma habilidade que deve ser dominada por qualquer emergencista ou qualquer médico que trabalhe no departamento de emergência. Entre todas as etapas que devem ser realizadas para uma intubação perfeita, a pré-oxigenação talvez seja uma das etapas mais importantes e por isso, deve ser corretamente realizada. O objetivo da pré-oxigenação é criar uma reserva de oxigênio ao promover a desnitrogenação, substituindo o nitrogênio alveolar por oxigênio e, desta forma, reduzir o risco de hipoxemia perintubação e dando mais tempo para que a intubação seja feita com segurança. Essa relação pode ser melhor visualizada no gráfico abaixo, que ilustra o tempo de dessaturação da hemoglobina. Uma das variáveis que influencia esse tempo, é a pré-oxigenação.

Benumof, Jonathan L., et al. “Critical Hemoglobin Desaturation Will Occur before Return to an Unparalyzed State Following 1 Mg/Kg Intravenous Succinylcholine.” Anesthesiology, vol. 87, no. 4, 1997, pp. 979–982., doi:10.1097/00000542-199710000-00034.

Ainda existia na literatura a dúvida de qual era a maneira ideal de pré-oxigenar um paciente, mas o estudo discutido nesta publicação trouxe evidências que impactam diretamente a prática na medicina de emergência. Dispositivos que são comumente usados para pré-oxigenar pacientes incluem: dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM), máscara simples de O2 e máscara não reinalante (MNR).
Para se pré-oxigenar um paciente com BVM adequadamente, deve-se usar um dispositivo com fluxo de O2 de 15 l/min, com uma válvula expiratória unidirecional e a máscara deve estar bem acoplada e sem apresentar escape de ar. Nota-se que existe uma dificuldade intrínseca à essa técnica e que se torna ainda maior ao considerarmos que pacientes dispneicos e agitados não toleram a máscara bem acoplada.
Além disso, a pré-oxigenação com MNR a 15 l/min também não fornece uma fração inspiratória de oxigênio (FiO2) adequada para pré-oxigenação. O FiO2 ofertada por esta fonte, assim como de outras fontes, pode ser vista na tabela abaixo.


Brown, Calvin A. Manual of Emergency Airway Management. Wolters Kluwer, 2016.

Título: Flush Rate Oxygen for Emergency Airway Preoxygenation

Dúvida: A pré-oxigenação com MNR em “flush rate” é tão bom quanto com o BMV a 15 l/min?

Desfecho primário: Fração expirada de O2 (FeO2) em uma única expiração, após pré-oxigenação por 3 minutos. O dispositivo usado para medir a FeO2 tinha acurácia de 1-3% (segundo o fabricante).

Critérios de Inclusão: Voluntários saudáveis do departamento de emergência do hospital.

Critérios de exclusão: Foram excluídos pacientes com sintomas respiratórios no momento do trabalho, tabagistas > 5 anos-maço, gestantes e pacientes com menos de 18 anos de idade.

Metodologia e desenho do estudo: Estudo “cross over”, com 26 voluntários saudáveis. Em uma sequência aleatória, cada voluntário foi pré-oxigenado com 4 estratégias diferentes, por 3 minutos. Ao final dos 3 minutos, a FeO2 foi aferida. As estratégias comparadas foram:
⦁ Máscara não reinalante 15 l/min
⦁ Máscara não reinalante “flush rate”**
⦁ BMV 15 l/min
⦁ Máscara simples, sem reservatório “flush rate”

Entre cada estratégia de pré-oxigenação, os voluntários ficaram respirando por no mínimo 2 minutos em ar ambiente para garantir a renitrogenação, que foi confirmada o retorno aos níveis basais de FeO2.

**”Flush rate” foi o fluxo de O2 alcançado ao se abrir completamente a válvula do fluxômetro, atingindo fluxos de O2 entre 40-60 l/min.Veja a imagem abaixo:


Driver, Brian E., et al. “Flush Rate Oxygen for Emergency Airway Preoxygenation.” Annals of Emergency Medicine, vol. 69, no. 1, 2017, pp. 1–6., doi:10.1016/j.annemergmed.2016.06.018.

Resultados: Os valores de FeO2 são mostrados na tabela abaixo. A FeO2 da MNR “flush rate” foi não inferior ao BVM 15 l/min (diferença de FeO2 de 8%; 95% IC 5% a 11%) e foi superior à Máscara não reinalante 15 l/min e à máscara simples de O2 “flush rate”.


O resultado do estudo também podem ser visto em mais detalhes nos gráficos a seguir.

Conclusão do autor e discussão: Os autores concluíram que “A pré-oxigenação com MNR flush rate foi não inferior à BMV 15 l/min. A MNR flush rate pode ser um bom método para pré-oxigenar paciente com respiração espontânea que serão submetidos à intubação orotraqueal”

Alguns pontos devem ser ressaltados, após analisarmos o trabalho todo. Primeiramente, o estudo é unicêntrico e sem estratégia de cegamento (pela dificuldade intrínseca relacionada ao estudo), a população do estudo é pequena, foram incluídos somente indivíduos saudáveis, com idade média de 31 anos e IMC de 24 kg/m2. Portanto, talvez esses dados não possam ser generalizados para diferentes populações e para pacientes criticamente doentes. Outro ponto relevante é que pode ser que houve vedação inadequada com a BVM e, portanto, seu efeito estaria subestimado.
Por outro lado, este estudo é umas das melhores evidências que temos em pré-oxigenação. A estratégia de pré-oxigenar pacientes com MNR flush rate traz vantagens interessantes:
⦁ Não é necessário designar uma pessoa para ficar exclusivamente segurando a máscara e garantindo vedação adequada, como quando usamos a BMV.
⦁ É difícil garantir uma boa vedação com pacientes dispneicos, agitados e ansiosos.
⦁ A estratégia com BMV exige equipamento adequado e técnica apurada (válvula expiratória unidirecional e a máscara deve estar bem acoplada sem apresentar escape de ar).

Take Home Points:
⦁ · A pré-oxigenação de pacientes é etapa fundamental no manejo da via aérea e deve ser feita com excelência.
⦁ · O estudo em questão não avaliou outras populações, como pacientes críticos, mas sugere que pré-oxigenação com MNR flush rate é uma boa estratégia.
⦁ · O método ideal para pré-oxigenar pacientes em respiração espontânea, baseado na literatura disponível no momento, parece ser com MNR flush rate ou BVM 15 l/min (com técnica adequada) ou com Ventilação Não Invasiva (FiO2 100%).

Abaixo deixo a referência do artigo revisado nesta publicação para quem desejar ler e se aprofundar mais. Além disso, deixo a referência de outro artigo que comparou BVM flush rate x vs MNR flush rate. Nesse estudo MNR flush rate também se mostrou uma boa estratégia de pré-oxigenação. Qualquer dúvida ou comentário é só escrever abaixo!

Referências

⦁ Driver, Brian E., et al. “Flush Rate Oxygen for Emergency Airway Preoxygenation.” Annals of Emergency Medicine, vol. 69, no. 1, 2017, pp. 1–6., doi:10.1016/j.annemergmed.2016.06.018.
⦁ Benumof, Jonathan L., et al. “Critical Hemoglobin Desaturation Will Occur before Return to an Unparalyzed State Following 1 Mg/Kg Intravenous Succinylcholine.” Anesthesiology, vol. 87, no. 4, 1997, pp. 979–982., doi:10.1097/00000542-199710000-00034.
⦁ Brown, Calvin A. Manual of Emergency Airway Management. Wolters Kluwer, 2016.
⦁ Driver, Brian E., et al. “Flush Rate Oxygen for Emergency Airway Preoxygenation.” Annals of Emergency Medicine, vol. 69, no. 1, 2017, pp. 1–6., doi:10.1016/j.annemergmed.2016.06.018.
⦁ Driver, Brian E., et al. “Preoxygenation With Flush Rate Oxygen: Comparing the Nonrebreather Mask With the Bag-Valve Mask.” Annals of Emergency Medicine, vol. 71, no. 3, 2018, pp. 381–386., doi:10.1016/j.annemergmed.2017.09.017.

Pedro Perez Barbieri

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Médico formado pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

Residente em Medicina de Emergência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Médico Intervencionista do SAMU Regional Bragança Paulista

Membro do American College of Emergency Physicians (ACEP)

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