Trauma

Hipnóticos e bloqueadores neuromusculares, a sequência importa?

O que é?

Estudo prospectivo observacional comparando a ordem de infusão das medicações da sequência rápida de intubação, analisando o tempo até a intubação. É uma análise secundária de um dos estudos mais comentados sobre via aérea de 2018, o BEAM trial, que comparou uso ou não de bougie na primeira tentativa de intubação.

Onde foi feito?

Unicêntrico, em departamento de emergência de hospital escola americano com alto volume de pacientes, 109 mil anuais.

Como foi feito?

Análise secundária dos dados do BEAM trial. A amostra não foi randomizada, por ser uma análise secundária de outro estudo. Também não houve cegamento dos participantes. As medicações e a sequência em que foram utilizadas foram escolhidas de acordo com a preferência do médico responsável pela intubação. O cálculo da amostra não foi feito previamente ao estudo e o tamanho do efeito pesquisado foi definido a partir do tamanho da amostra do estudo principal.
O estudo comparou apenas o tempo até a intubação, não houve análise de alteração de sinais vitais, hipoxemia, lembrança do momento da intubação pelo paciente.

O que eles encontraram?

Foram analisados os resultados de 562 pacientes, 73% receberam bloqueador neuromuscular antes do hipnótico. Na população estudada houve redução de 6 segundos no tempo de intubação para os pacientes que receberam bloqueador neuromuscular como primeira droga. O uso de rocurônio e a laringoscopia difícil foram associados com maior tempo de intubação, enquanto que intubadores com mais experiência e a não necessidade de olhar a tela do videolaringoscópio foram relacionados com menor tempo de intubação.

Opinião sobre o estudo:

Apesar de ser um estudo grande, múltiplas questões metodológicas afetam a qualidade dos dados obtidos. Análise secundária, não randomização, não cegamento são fatores que influenciam a qualidade do estudo. É difícil analisar a influência que 6 segundos fazem no momento da intubação, endpoints focados no paciente e que comprovadamente alteram desfecho (como hipotensão e dessaturação peri-intubação) são mais significativos para a prática médica.
Considerando o que o início de ação das drogas mais adequadas a SRI (etomidato, cetamina e propofol) são todos muito semelhantes ao início de ação da succinilcolina, é provável que não haja diferença na sequência escolhida quando observado o tempo até a primeira tentativa de intubação. Vale lembrar, porém, que há o risco de paralisia sem hipnose caso haja qualquer atraso entre a infusão do paralítico e do hipnótico.
Quando a medicação sendo usada é o rocurônio começa a fazer mais sentido a infusão de bloqueador neuromuscular imediatamente antes do hipnótico, considerando que seu tempo de início de ação é aproximadamente duas vezes maior que o da succinilcolina.

Para aqueles que, infelizmente, ainda precisam fazer a indução com midazolam o uso do bloqueador neuromuscular como primeira droga não é uma boa escolha, tendo em vista o prolongado tempo de início de ação do midazolam.

Take Home Points:

Não se sabe a real utilidade do uso de bloqueador neuromuscular prévio ao hipnótico, continue fazendo a SRI como está acostumado
Possível benefício de fazer bloqueador neuromuscular primeiro quando utilizando rocurônio
Não injetar bloqueador neuromuscular previamente ao uso de midazolam para indução

 

Referência bibliográfica:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/30834639/

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