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DESAFIO 01 – De Winter ECG

Mulher de 36 anos vem ao departamento de emergência referindo dor torácica há 2 horas, associado a sudorese e dispneia. Nega comorbidades ou vícios. Sinais vitais: PA 140×70, FC: 82, FR: 20, Sat 94% aa. Paciente levado para a Sala de Emegência e é realizado o seguinte ECG:

Dentre as alternativas abaixo, qual melhor responde as seguintes perguntas:

1. Qual é o diagnóstico?
2. Qual seria a melhor conduta?

⦁ 1. Hipercalemia; 2. Gluconato de Cálcio
⦁ 1. Síndrome de Wellens; 2. Trombólise
⦁ 1. De Winter; 2. Cateterismo cardíaco
⦁ 1. Bloqueio de Ramo Esquerdo; 2. Cateterismo cardíaco
⦁ 1. Repolarização Precoce; 2. Rule-out de IAM.

Deixe a sua resposta nos comentários! Semana que vem traremos a resposta e como o caso foi resolvido!

RESPOSTA

Resposta: C

Comentário: Esse ECG é característico de uma síndrome chamada De Winter e a conduta ideal seria encaminhar esse paciente para o cateterísmo cardíaco.

De Winter Syndrome

Saber reconhecer padrões característicos no ECG que sugiram oclusão arterial aguda é de extrema importância, e aqui estamos diante de um desses casos. Esse ECG é ilustra as “ondas T de De Winter” e esse padrão é considerado como um equivalente de um infarto anterior com SUPRA DE ST.
Esse padrão de ondas T da síndrome de De Winter é incomum e frequentemente não é reconhecido. Porém ele pode significar oclusão total da coronária descendente anterior esquerda (DAE). O atraso na identificação e no diagnóstico pode atrasar o tratamento definitivo (cateterismo cardíaco) e aumentar a morbimortalidade.
A síndrome de De Winter e os achados característicos do ECG foram primeiramente descritos publicados em 2008 e levam o nome do autor do trabalho(1). Nesta primeira série de casos publicados, 30/1532 (cerca de 2%) dos pacientes com oclusão total da coronária descendente anterior esquerda tinham esse padrão no ECG.
Esses achados foram replicados em uma nova série de casos publicada em 2009(2), na qual 35 dos 1890 pacientes com oclusão completa da DAE tinhas as “ondas T de De Winter” no ECG. Curiosamente, a maioria desses pacientes eram homens jovens.

Os critérios diagnósticos são:
⦁ Infra ascendente de ST > 1mm no ponto J, nas derivações precordiais
⦁ Supra de ST de até 2mm em AVR
⦁ Onda T alta e simétrica nas derivações precordiais
⦁ Ausência de Supra de ST em derivações precordiais

Embora esse padrão não seja muito comum e não esteja especificamente mencionado nos principais guidelines de síndrome coronariana aguda, já há alguma literatura sugerindo que devemos tratá-lo como um equivalente de SUPRA DE ST e encaminhar nosso paciente para o cateterismo, o mais rápido possível. Porém é importante ressaltar que não há, até este momento, recomendação formal que respalde a trombólise desses pacientes.
Há ainda o relato de um caso em que o paciente com “ondas T de De Winter” teve o ECG seriado e quando ele evoluiu para um IAM com SUPRA DE ST (definição clássica) foi trombolisado com sucesso. É possível encontrar também relatos de casos de “ondas T de Winter” que evoluíram de ou para um ECG com Supra de ST.

Voltando ao nossa caso em questão, a paciente foi submetida ao cateterismo, que identificou e tratou lesão proximal da ADA, ocluindo 99% do óstio.
Segue abaixo o vídeo da lesão e o ECG após reperfusão.

TAKE HOME POINTS

⦁ Na suspeita de Síndrome Coronariana, buscar padrões que possam indicar oclusão arterial.
⦁ A Sídrome de De Winter ou “ondas T de De Winter” devem ser consideradas como equivalente de infarto com SUPRA de ST.
⦁ A falta de familiaridade com esse padrão pode atrasar o tratamento e determinar piora de morbimortalidade.
⦁ O paciente deve ser encaminhado para o cateterismo o mais rápido possível.
⦁ Sempre na suspeita de SCA, fazer ECGs seriados (a cada 10-15 min), principalmente se houver dúvida diagnóstica.
⦁ Não existe recomendação que respalde a trombólise como estratégia de reperfusão desses paciente, até esse momento.

(1) Winter, Robbert J. De, et al. “A New ECG Sign of Proximal LAD Occlusion.” New England Journal of Medicine, vol. 359, no. 19, June 2008, pp. 2071–2073., doi:10.1056/nejmc0804737.

(2) Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, Tijssen JG, Piek JJ, Wellens HJ, Wilde AA, de Winter RJ. Persistent precordial “hyperacute” T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart. 2009 Oct;95(20):1701-6. doi: 10.1136/hrt.2009.174557.

(3) Goebel, Mathew, et al. “A New ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Equivalent Pattern? Prominent T Wave and J-Point Depression in the Precordial Leads Associated with ST-Segment Elevation in Lead AVr.” The American Journal of Emergency Medicine, vol. 32, no. 3, 2014, doi:10.1016/j.ajem.2013.09.037.

(4) Goebel, Mathew, et al. “A New ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Equivalent Pattern? Prominent T Wave and J-Point Depression in the Precordial Leads Associated with ST-Segment Elevation in Lead AVr.” The American Journal of Emergency Medicine, vol. 32, no. 3, 2014, doi:10.1016/j.ajem.2013.09.037.

(5) Pranata, Raymond, et al. “Should De Winter T-Wave Electrocardiography Pattern Be Treated as ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Equivalent with Consequent Reperfusion? A Dilemmatic Experience in Rural Area of Indonesia.” Case Reports in Cardiology, vol. 2018, 2018, pp. 1–4., doi:10.1155/2018/6868204.

(6) Esc, Study Group. “The Task Force For The Management Of Acute Myocardial Infarction In Patients Presenting With St-Segment Elevation Of The European Society Of Cardiology (Esc) 2017 Esc Guidelines For Themanagement Of Acutemyocardial Infarction In Patients Presenting With St-Segment Elevation.” Russian Journal of Cardiology, no. 5, Feb. 2018, pp. 103–158., doi:10.15829/1560-4071-2018-5-103-158.

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