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Antiarrítmicos Na Parada Cardiorrespiratória, Pra Que Mesmo?

Recentemente, a Internacional Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) lançou uma atualização das recomendações sobre antiarrítmicos na parada cardiorrespiratória (PCR), mas ao contrário do que esperávamos, infelizmente a atualização não trouxe mudança de conduta em relação ao que nós já fazemos: amiodarona ou lidocaína em PCR em ritmo chocável refratário a desfibrilação. Contudo, o artigo faz uma revisão interessante da epidemiologia e da evidência atual do uso dessas medicações no adulto e na criança, o que é fundamental na prática do emergencista, que deve fundamentar suas condutas no que há de melhor em termos de evidência na literatura médica.

Pra quem não sabe a ILCOR é um comitê que integra as principais organizações de ressuscitação do mundo, entre elas, a American Heart Association (AHA), e anualmente eles têm realizado atualizações sobre ressuscitação cardiopulmonar. Neste último ano, o tema foi o uso de drogas antiarrítmicas no manejo da PCR em adultos, crianças e no período imediatamente após retorno da circulação espontânea (RCE).

O Que Eles Fizeram?

Revisaram sistematicamente a literatura presente no MEDLINE, Embase e Cochrane chegando em 9371 estudos. Após preenchimento dos critérios de inclusão e exclusão chegaram no número final de 14 estudos randomizados e controlados (RCT) em adultos.

Consideraram como desfechos importantes:
Sobrevivência a alta hospitalar com bom desfecho neurológico
Sobrevivência a alta hospitalar
RCE

Epidemiologia

Incidência de FV e TV sem pulso como ritmo inicial na PCR extra-hospitalar (PCR-ExH)
País Incidência
Estados Unidos Da América 21,3%
Série De 7 Países Asiáticos 4,1-19,8%
Austrália + Nova Zelândia 27,9%
Série De 27 Países Europeus 4,4-50%

Incidência de FV e TV sem pulso como ritmo inicial na PCR intra-hospitalar (PCR-InH)
País Incidência
Estados Unidos Da América 19,5%
Reino Unido 16,9%
Itália 18,9%

Frequência do uso de amiodarona e lidocaína em relação ao total de PCRs em 2 estudos

Evidência

Interessante notar que nessa tabela retirada do próprio artigo, que sumariza o resultado dos estudos randomizados e controlados analisados nessa revisão, apenas 1, eu disse UM, não incluíu o 1 em seu intervalo de confiança. Esse estudo foi o ROC-ALPS que, entre outras coisas, comparou lidocaína x placebo e envolveu 2051 pacientes favorecendo o RCE com o uso de lidocaína.

Fato é que, o uso de amiodarona ou lidocaína está embasado em baixa qualidade de evidência e baixo grau de recomendação. Em relação ao uso de bretylium (o que é isso?), nifekalant (ahh?) e sotalol o nível de evidencia é tão baixo que não houve como a ILCOR suportar a recomendação do uso dessas medicações ainda, assim como o uso de antiarrítmicos profiláticos imediatamente após a RCE. O uso de magnésio de rotina em adultos com FV/TV sem pulso refratário a desfibrilação também não está indicado de rotina, a não ser em casos específicos como a própria hipomagnesemia e torsades de pointes.

Amiodarona x Placebo
ARREST ROC-ALPS
Desenho Do Estudo Randomizado/Controlado Randomizado/Controlado
Período Avaliado 1994-1997 2013-2015
Número Amostral 504 +/-2000
PCR-InH Ou PCR-ExH PCR-ExH PCR-ExH
Sobrevivência A Alta Hospitalar Com Bom Desfecho Neurológico Sem Significância Estatística Sem Significância Estatística
Sobrevivência A Alta Hospitalar Sem Significância Estatística Sem Significância Estatística
RCE Com Significância Estatística Sem Significância Estatística
Limitação ⦁ Não Reportaram Os Dados Da Intention To Treat
⦁ A Amiodarona Foi Misturada Em Polisorbato 80, Os Efeitos Dessa Associação São Incertos
⦁ O Grupo Placebo Recebeu Polisorbato 80
⦁ A Ressuscitação Cardiopulmonar No Período Do Estudo Era Diferente De Como É Realizada Hoje
⦁ Imprecisão Relacionada Ao Intervalo De Confiança
⦁ Imprecisão Relacionada Ao Número De Eventos
⦁ Tamanho Da Amostra Que Não Correspondeu A Um Tamanho Adequado ⦁ O Grupo Placebo Recebeu Polisorbato 80
⦁ Imprecisão Relacionada Ao Intervalo De Confiança
⦁ Imprecisão Relacionada Ao Número De Eventos
⦁ Tamanho Da Amostra Que Não Correspondeu A Um Tamanho Adequado

Lidocaína x Placebo
ROC-ALPS
Desenho Do Estudo Randomizado/Controlado
Período Avaliado 2013-2015
Número Amostral +/-2000
PCR-InH Ou PCR-ExH PCR-ExH
Sobrevivência A Alta Hospitalar Com Bom Desfecho Neurológico Sem Significância Estatística
Sobrevivência A Alta Hospitalar Sem Significância Estatística
RCE Com Significância Estatística
Limitação ⦁ Imprecisão Relacionada Ao Intervalo De Confiança
⦁ Imprecisão Relacionada Ao Número De Eventos
⦁ Tamanho Da Amostra Que Não Correspondeu A Um Tamanho Adequado

Lidocaína x Amiodarona
ALIVE ROC-ALPS
Desenho Do Estudo Randomizado/Controlado Randomizado/Controlado
Período Avaliado 1995-2001 2013-2015
Número Amostral 347 +/-2000
PCR-InH Ou PCR-ExH PCR-ExH PCR-ExH
Sobrevivência A Alta Hospitalar Com Bom Desfecho Neurológico Sem Significância Estatística Sem Significância Estatística
Sobrevivência A Alta Hospitalar Sem Significância Estatística Sem Significância Estatística
RCE Sem Significância Estatística Sem Significância Estatística
Limitação ⦁ A Ressuscitação Cardiopulmonar No Período Do Estudo Era Diferente De Como É Realizada Hoje
⦁ A Lidocaína Foi Misturada Em Polisorbato 80, Os Efeitos Dessa Associação São Incertos
⦁ Imprecisão Relacionada Ao Intervalo De Confiança
⦁ Imprecisão Relacionada Ao Número De Eventos
⦁ Tamanho Da Amostra Que Não Correspondeu A Um Tamanho Adequado ⦁ Imprecisão Relacionada Ao Intervalo De Confiança
⦁ Imprecisão Relacionada Ao Número De Eventos
⦁ Tamanho Da Amostra Que Não Correspondeu A Um Tamanho Adequado

Bacana, Mas Resume Aí Pra Mim Vai

Avaliando os dados apresentados pela revisão, fica claro de que o único benefício observado em relação ao grupo placebo foi o aumento da taxa de RCE, não havendo diferença estatística significante entre o uso de lidocaína e amiodarona, tanto em desfechos a curto quanto a longo prazo.

No entanto, você pode se perguntar: “Se o único benefício observado foi o aumento da taxa de RCE, por que administrar essa medicação sendo que o desfecho neurológico e sobrevivência a alta hospitalar serão os mesmos? A resposta é simples, não há resposta. Existem prós e contras e o próprio artigo coloca essa questão como sendo um “knowledge gap”.

Prós
Promove um tempo maior para a família conseguir lidar melhor com a situação e se preparar melhor para uma possível perda.
Possibilidade de doação de órgão.

Contras
Onera os serviços de saúde.
Gera uma falsa esperança de que o paciente está evoluindo para melhora, mas sabemos que não..

Por Que Amiodarona E Não Lidocaína? Que Preconceito É Esse??

Tá aí uma boa pergunta, como dito anteriormente não há diferença estatística significante entre as drogas, aliás, a qualidade da evidência para aumento da taxa de RCE em favor da lidocaína é até maior pelo ROC-ALPS. Nesse estudo inclusive apontou um pequeno aumento na necessidade de marca-passo temporário nas primeiras 24h do RCE com uso de amiodarona, comparado com lidocaína e ao grupo placebo.

Será que não é o preço então?

Aparentemente não…

Bom, de qualquer maneira você deve lembrar que a AHA recomendava a amiodarona como droga de escolha, e assim como eu, você também segue a risca as recomendações do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) (será?)!
Hmm… Lidocaína….tem….mais efeito colateral…. Só que não!

Principais Efeitos Adversos Da Lidocaína E Amiodarona Presentes em > 10% Dos Casos
Lidocaína Amiodarona
Toxicidade Pulmonar – +
Hepatotoxicidade – +
Arritmogênico – +
Hipotensão – +
Náusea E Vômitos – +
Ceratite – +

Fringir Dos Ovos

Galera, os dados falam por si só, apesar de não haver oficialmente uma recomendação preferencial ao uso de lidocaína em relação ao da amiodarona, não temos porque não oficializarmos essa conduta na nossa prática médica. Obs: Lidocaína (Dose inicial) = 1-1,5mg/kg IV/IO; pode ser repetida por até 3 vezes (5-10min) com doses de 0,5-0,75mg/kg IV/IO ou até alcançar administração máxima total de 3mg/kg.

Por que usamos antiarrítmicos na PCR?
Pois aumenta a taxa de RCE.

E o bretylium, nifekalant e sotalol?
Nada digno de nota.

Referência

1- Soar, Jasmeet et al. 2018 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary. Resuscitation , Volume 133 , 194 – 206
2- Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, Rea T, Nichol G, Morrison LJ, et al. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2016;374:1711–22.
3- Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med. 1999;341:871–8.
4- Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2002;346:884–90.
5- Link MS, et al: Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 & 2018 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
6- https://www.uptodate.com/contents/lidocaine-systemic-drug-information?search=lidocaine&source=panel_search_result&selectedTitle=1~142&usage_type=panel&display_rank=1
7- https://www.uptodate.com/contents/amiodarone-drug-information?search=amiodarone&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1

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