Choque

ANDROMEDA-SHOCK: Perfusão Periférica vs Lactato Sérico em Choque Séptico

Baseada na “Surviving Sepsis Campaign”, a ressucitação volêmica nos pacientes sépticos vem sendo guiada pela cinética do lactato, devido a forte relação encontrada no estudo entre hiperlactemia e mortalidade. Níveis séricos são medidos a cada 2-4 horas, e as medidas geralmente são instituídas a partir dos valores encontrados.

O grande problema desta estratégia é que existem outros fatores que podem estar ligados ao aumento/redução do nível sérico de lactato, além de sepse e hipoperfusão.

Vamos a uma breve revisão?
Acreditava-se no passado que o lactato era o resultado apenas do metabolismo anaeróbico que ocorre quando os mecanismos compensatórios não conseguem corrigir um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio nos tecidos. Porém novas evidencias vem surgindo e demonstrando que existe diversas outras causas que podem elevar os niveis de lactato circulante. Segundo a classificação de Cohen & Woods as causas estão agrupadas em três grupos:

Tipo A – Entrega inadequada de oxigênio

⦁ Entrega inadequada de oxigênio atividade muscular anaeróbia (exercício extenuante, convulsões generalizadas) hipoperfusão tecidual (choque, parada cardíaca, hipoperfusão regional -> isquemia mesentérica)
⦁ Entrega reduzida de oxigénio nos tecidos (hipoxemia, anemia) ou utilização (envenenamento por CO)

Tipo B – Nenhuma Evidência de Entrega de Oxigênio no Tecido Inadequado
⦁ B1: associado a doenças subjacente
Leucemia, linfoma
Deficiência de tiamina, infecção, pancreatite, síndrome do intestino curto
Falhas hepáticas, renais, diabéticas
⦁ B2: associado a drogas e toxinas
– Fenformina, cianeto, beta-agonistas, metano,l adrenalina, salicilatos, infusão de nitroprussiato, intoxicação por etanol em alcoólatras crônicos, medicamentos anti-retrovirais, paracetamol, salbutamo,l biguanidas, frutose, sorbito,l xilito,l isoniazida, formas congênitas de acidose láctica com vários defeitos enzimáticos – p. deficiência de piruvato carboxilase, deficiências de glicose-6-fosfatase e frutose-1,6-bisfosfatase, defeitos enzimáticos da fosforilação oxidativ
⦁ B3: associado a erros inatos do metabolismo

Dentro deste contexto, podemos perceber que existem outros mecanismos que podem estar ligadas a cinética do lactato durante a sepse.
Em condições de homeostase, o lactato e o piruvato estão em equilíbrio:

Pyruvate + NADH <-> Lactate + NAD+ + H+

Frente ao estresse, adrenalina endógena é liberada, estimulando os receptores beta-2. Esta estimulação adrenérgica culmina em um aumento no processo de glicólise no organismo e consequentemente uma produção em excesso de piruvato para ser metabolizado no ciclo de Krebs mitocondrial. O grande problema é que em um individuo séptico não é capaz de acompanhar este processo, devido a grande demanda metabólica de seu organismo frente a descompensação aguda da doença.

Além disso, outros tecidos também são capazes de produzir lactato, como pele, cérebro, músculo, eritrócitos, intestino, leucócitos.

O processo de metabolismo e eliminação da substancia é feito através do fígado, rim e miocárdio. Os três órgãos são capazes de consumir o aumento de lactato durante períodos de estresse. A taxa de depuração hepática aumenta linearmente com a produção de lactato, independentemente da etiologia da hiperlactemia. Além disso, tecidos ricos em mitocôndrias, como músculos esqueléticos, miocárdio e células do túbulo proximal renal, removem o lactato adicional convertendo-o em piruvato.

Outra razão possível para um lactato abaixo do esperado em um paciente séptico é que a acidose não só aumenta o metabolismo do lactato hepático, mas também aumenta a captação de lactato e a utilização pelo rim. Pacientes com doença hepática/renal significativa não conseguem eliminar o lactato adequadamente. Nessas situações, este equilíbrio é interrompido culminando no agravamento da acidose, na infecção sistêmica e no colapso cardiovascular.

Nesse contexto, será que o lactato seria a única e melhor forma de guiar a ressuscitação volêmica na sepse? Para esta questão, o estudo “ANDROMEDA-SHOCK” trouxe outro marcador potencialmente útil para guiar a ressuscitação hemodinâmica: O Tempo de Enchimento Capilar. Sendo uma ferramenta de baixa tecnologia, um exame físico fácil de aplicar, que não requer recursos e não custa nada.

O que eles fizeram:

⦁ Determinaram se a ressuscitação periférica com alvo de perfusão durante o choque séptico precoce em adultos é mais eficaz do que a ressuscitação direcionada ao nível de lactato para reduzir a mortalidade. Foi um estudo multicêntrico, randomizado e controlado em 28 UTIs de 5 países (Argentina, Chile, Colômbia, Equador, Uruguai).

⦁ Período de intervenção do estudo foi de 8 horas
-Testando o Tempo de Enchimento Capilar: Foi imposta uma pressão na superfície ventral da falange distal do dedo indicador direito com uma lâmina de microscópio de vidro até que a pele estivesse branqueada e depois mantida por 10 segundos. O tempo de retorno da cor normal da pele foi registrado com um cronômetro (tempo ≥3 segundos = anormal), sendo avaliado a cada 30 minutos.

-Normalizando ou diminuindo o lactato> 20% / 2hrs

Protocolo do estudo:


JAMA. 2019;321(7):654-664. doi:10.1001/jama.2019.0071

Desfechos:
Primário: mortalidade por todas as causas aos 28 dias
Secundário: Disfunção orgânica em 72 horas após a randomização (avaliada pelo escore SOFA) Morte dentro de 90 dias; Dias livres de ventilação mecânica ;Terapia de substituição renal ; Dias livres de vasopressor dentro de 28 dias ; UTI e hospital

Resultados: Este foi um ECR multicêntrico com 424 pacientes, 416 completaram o estudo. Para o desfecho primário, a mortalidade em 28 dias foi de 34,9% (74 pacientes) no grupo TEC e 43,4% (92 pacientes) no grupo lactato; razão de risco (HR), 0,75 (IC 95%, 0,55-1,02; p = 0,06; diferença de risco, -8,5% (IC95%, -18,2% -1,2%).
A pontuação média do SOFA caiu 1 ponto às 72 horas no grupo TRC e foi estatisticamente significante.Embora os resultados não alcançaram significância estatística para o desfecho primário de mortalidade, foi realmente próximo com apenas a TRC.Na análise por protocolo, a FC foi de 0,72 (0,56 a 0,93 ), p = 0,01.

Conclusão do autor: “Entre os pacientes com choque séptico, uma estratégia de ressuscitação visando a normalização do tempo de preenchimento capilar, em comparação com uma estratégia direcionada aos níveis séricos de lactato, não reduziu a mortalidade por todas as causas aos 28 dias

Take Home Point: Embora a conclusão dos autores faça soar como um teste negativo, cabe um julgamento clínico frente ao paciente séptico antes de definir condutas. O uso de uma estratégia de ressuscitação guiada por lactato levou a uma maior administração de fluidos, culminando em maior nível de adrenalina circulante e maior necessidade de vasopressores, ​​sem melhora na mortalidade (sem significância estatística), em comparação a normalização da perfusão guiada pelo TEC.
Assim, ao nos depararmos com o lactato sérico elevado a despeito da ressuscitação volêmica inicial, é preciso considerar outros fatores confundidores que podem ser a essência fisiopatológica em questão. Não basta inundar o paciente com mais fluido!

Dicas:
⦁ Se você está tratando de sepse, tem certeza de que é realmente sepse?
Se possível realize um exame mais discrimidado e faça o protocolo RUSH.
⦁ Se realmente é uma sepse, você tem controle do foco? Forneceu antibióticos? Está perdendo um foco adicional?
Considere sua fonte e necessidade de maior controle (isto é, cirúrgico)
⦁ Há algo mais que causa um alto teor de lactato? Isquemia intestinal, Síndrome compartimental? E quanto à DRC ou asma? Está em uso de vasopressores. Tem doença hepática, impedindo a depuração?
Reavalie o paciente, considere seu volume e procure outras causas.

Choosing Wisely, my friend

Referências
⦁ Hernandez G et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients with Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019
⦁ Marik PE, Bellomo R. Lactate clearance as a target of therapy in sepsis: A flawed paradigm. OA Critical Care 2013 Mar 01;1(1):3.
⦁ Jones AE et al. Lactate Clearance vs Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early Sepsis Therapy: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2010
⦁ Vincent J-L, Quintairos e Silva A, Couto L, Taccone FS. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. 2016;20(257).

Clara Carvalho

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Médica formada pela Universidade Salvador (UNIFACS)

Residente em Medicina de Emergência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Membro do American College of Emergency Physicians (ACEP)

Canal EmerGENTE OMNI

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